Договор добровольного страхования на случай болезни, лиц выезжающих за границу
1. Предмет договора
1.2. Предметом настоящего Договора является добровольное страхование на случай болезни, лиц выезжающих за границу.
1.3. Страхователь обязуется уплатить страховую премию, а Страховщик обязуется, при наступлении страхового случая, осуществить страховую выплату Страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен Договор страхования (Застрахованный/Выгодоприобретатель) в пределах определенной Договором страхования страховой суммы.
2. Общие положения
Внезапное заболевание — непредвиденное изменение состояния здоровья Застра-хованного, клинически проявляющееся поражением органов и систем, создающее угрозу для жизни и требующее неотложного медицинского вмешательства;
Выгодоприобретатель — лицо, которое в соответствии с Договором страхования является получателем страховой выплаты;
Застрахованный — лицо, в отношении которого Страхователь заключает Договор страхования. Застрахованным считается лицо, временно выезжающее за пределы Республики Казахстан;
Медицинские расходы — неизбежные, необходимые затраты, понесенные Страхователем/Застрахованным за пределами Республики Казахстан в связи с получением экстренной медицинской помощи: диагностики, терапевтического и/или хирургического лечения, оказанного и/или предписанного квалифицированным практикующим врачом, которое не может быть отложено до возвращения Застрахованного в Республику Казахстан, так как промедление в оказании медицинской помощи повлечет за собой развитие тяжелых необратимых состояний организма, вплоть до летального исхода;
Медицинская эвакуация — организация Сервисной компанией выезда Застрахованного с территории страхования в Республику Казахстан, в случае, если Застрахованный на основании предписания квалифицированных работников Сервисной компании был вынужден вернуться досрочно и не смог воспользоваться обратным билетом либо медицинским сопровождением Застрахованного, организованным Сервисной компанией, в день вылета в Республику Казахстан;
Несчастный случай — наступившее вопреки воле человека, внезапное, кратковременное событие (происшествие) в результате механического электрического или термического воздействия на организм Застрахованного, повлекшее за собой вред здоровью, увечье либо смерть;
Посмертная репатриация — организация транспортировки тела умершего Застрахованного до ближайшего к месту захоронения международного аэропорта в Республике Казахстан либо международного аэропорта страны гражданства. Расходы по посмертной репатриации покрываются в пределах оговоренной в Договоре страхования страховой суммы, исключая расходы по похоронам и погребению;
Сервисная компания — юридическое лицо, которое на основании Договора со Страховщиком, принимает на себя обязательство осуществлять организацию, координацию и контроль предоставления Застрахованным услуг, предусмотренных Договором страхования на территории страхования, указанной в Разделе I Договора страхования;
Страхователь — лицо, заключившее Договор страхования со Страховщиком и оплатившее страховую премию. Если иное не предусмотрено Договором страхования, Страхователь одновременно является Застрахованным;
Страховая выплата — сумма денег, выплачиваемая Страховщиком Страхователю (Выгодоприобретателю) в пределах страховой суммы, при наступлении страхового случая;
Страховая премия — сумма денег, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику за принятие последним обязательств, произвести страховую выплату Страхователю (Выгодоприобретателю) в размере, определенном Договором страхования;
Страховая сумма (лимит ответственности) — сумма денег, на которую застрахован объект страхования и которая представляет собой предельный объем ответственности Страховщика при наступлении страхового случая;
Страховой случай — событие, обладающее признаками вероятности и случайности его наступления, с наступлением которого возникает предусмотренная Договором страхования обязанность Страховщика осуществить страховую выплату;
Страховщик — Акционерное общество «Страховая компания «Сентрас Иншуранс»;
Территория страхования — территория, на которую распространяется действие страховой защиты Договора страхования. В понятие «территория страхования» не включается территория Республики Казахстан, территория страны постоянного проживания Застрахованного, территория страны, гражданином/резидентом, который является Застрахованный;
Травма — телесное повреждение, ушиб, растяжение, ранение, перелом, разрыв органа или связки, вывих (за исключением привычного вывиха, возникающего многократно, вследствие ничтожного усилия или при каком-либо определенном движении в суставе), ожог, обморожение, тепловой удар, утопление, переохлаждение организма, внезапное удушье в результате случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, поражение электрическим током или молнией, повреждение, полученное в результате контакта с животными, растениями или насекомыми;
Транспортные расходы — расходы по перемещению, эвакуации или посмертной репатриации;
Экстренная амбулаторно поликлиническая помощь — неотложная медицинская помощь, которая применяется с целью восстановления, поддержания жизненно важных функций орган изма и не может быть отложена более чем на 2 (два) часа.
Экстренная госпитализация — неотложная медицинская помощь (в том числе экстренное хирургическое и медикаментозное лечение), которая должна быть оказана немедленно и не может быть отложена более чем на 2 (Двое) суток после возникновения случая, отказ или промедление в оказании медицинской помощи повлечёт за собой развитие тяжёлых необратимых состояний организма, вплоть до летального исхода.
Эпидемия/пандемия — массовое прогрессирующее во времени и пространстве в пределах определенного региона распространение инфекционной болезни людей, значительно превышающее обычно регистрируемый на данной территории уровень заболеваемости.
3. Объект страхования
4. Страховой случай
4.1. Страховым случаем является событие, повлекшее возникновение медицинских расходов, указанных в Договоре страхования, в период срока его действия и пребывания Застрахованного на территории страхования, вызванных обращением Застрахованного за экстренной медицинской помощью в результате внезапного заболевания. Расходы подлежат компенсации Страховщиком согласно статье 11 Договора страхования.5. Исключения из страховых случаев, ограничения по страхованию
5.2. Страховщик не несет обязательств по осуществлению страховой выплаты по расходам Страхователя и/или Застрахованного, понесенным на территории страхования и связанным с:
1) ухудшением состояния здоровья или смертью Застрахованного, связанными с заболеваниями, имевшимися до начала срока страхования, независимо от того, проводилось по ним лечение или нет, и понесенными расходами, относящимися к этому лечению, а также, если путешествие было противопоказано Застрахованному по состоянию здоровья и/или могло усугубить течение имевшегося заболевания (послужить причиной его обострения);
2) врожденными аномалиями и пороками развития;
3) диагностикой и лечением хронических заболеваний, их обострений, последствий и осложнений, за исключением внезапных обострений (состояний), представляющих прямую угрозу для жизни Застрахованного;
4) венерическими заболеваниями и заболеваниями, передаваемыми половым путем;
5) психическими заболеваниями, расстройствами и их обострениями, аффективными и невротическими расстройствами;
6) злокачественными и доброкачественными новообразованиями любых органов и систем организма;
7) причинением вреда здоровью или смерти Застрахованного в результате стихийных бедствий и связанным с особо опасными инфекциями (при официально объявленных уполномоченным органом до поездки эпидемиях, пандемиях), а также инфекционными (кроме кишечных и детских инфекций) и паразитарными заболеваниями, в том числе с туберкулезом, бруцеллезом, вирусными гепатитами, атипичной пневмонией, а также действий и решений государственных органов власти, объявленных до поездки;
8) преднамеренной цепью получить обследование и/или лечение на территории страхования;
9) состоянием беременности, родами, абортом (кроме случаев, представляющих непосредственную угрозу жизни Застрахованной и при сроке беременности не более 12 (Двенадцати) недель, а также нарушением менструального цикла; причинением вреда здоровью (ухудшением состояния здоровья) или смертью Застрахованного в ниже перечисленных случаях (если данный риск не был оплачен дополнительно):
- при выполнении Застрахованным любых форм тяжелой (вредной) работы или занятиями профессиональным или любительским спортом;
- при участии Застрахованного в любых соревнованиях (испытаниях, состязаниях); по возрасту Застрахованного;
12) организацией индивидуального поста у постели больного, ухода медицинской сестры за Застрахованным на дому или в гостинице;
13) эвакуацией в случае незначительных болезней или травм, которые поддаются местному лечению и не препятствуют продолжению путешествия Застрахованного;
14) любой эвакуацией и/или репатриацией, не согласованной со Страховщиком, а также по расходам, возникшим в результате добровольного отказа Застрахованного от эвакуации в страну постоянного проживания (гражданства);
15) пластической и восстановительной хирургией, ортопедией, хирургическими вмешательствами, связанными с заболеваниями сердца, сосудов, нервной системы, с ангиографией, даже при наличии медицинских показаний к их проведению, трансплантацией органов и тканей, экстракорпоральными методами лечения;
16) расходами на материалы для остеосинтеза, с подбором, ремонтом и закупкой (обеспечением) очков, контактных линз, слуховых аппаратов, приобретением протезно-ортопедических средств, глюкометров, и др. медицинских изделий, а также приобретением биологачески-активных добавок;
17) любым видом протезирования, остеосинтеза и остеопластики;
18) предоставлением услуг, не являющихся необходимыми для экстренной помощи с медицинской точки зрения, или не назначенных врачом;
19) диагностикой и лечением нетрадиционными методами;
20) санаторно-курортным лечением, санаторным попечительским уходом;
21) любым профилактическим обследованием, лечением и контролем над ним, общими медицинскими осмотрами, повторными осмотрами, прививками, снятием швов, перевязками (кроме случаев, связанных с ухудшением состояния после оказания экстренной помощи);
22) лечением солнечных ожогов у Застрахованного;
23) заражением вирусом иммунодефицита (ВИЧ);
24) службой Застрахованного в вооруженных силах любой страны;
25) получением услуг немедицинского характера, включая разговоры по телефону, за исключением случаев телефонной (факсимильной) связи со Страховщиком или представителем Страховщика, обусловленных наступлением страхового случая;
26) совершением или попыткой совершения противоправного действия, повлекшего в соответствии с действующим законодательством страны временного пребывания административное взыскание или уголовное преследование в отношении Застрахованного;
27) лечением Застрахованного и/или уходом за ним, осуществляемым его родственниками;
28) оказанием услуг медицинским учреждением (врачом), не имеющим соответствующей лицензии, либо если на момент оказания медицинской помощи действие лицензии было приостановлено;
29) оказанием медицинской помощи Застрахованному, если такая помощь была оказана врачом спортивной команды или обеспечена организаторами соревнований или сборов, в случае поездки за рубеж с цепью участия в спортивных соревнованиях и сборах;
30) несчастным случаем, произошедшим вследствие управления транспортным средством Застрахованным, не имеющим права на управление данным транспортным средством;
31) причинением вреда здоровью (ухудшение состояния здоровья) или смертью Застрахованного, в результате с умышленного нанесения самому себе телесных повреждений (травм), с употреблением алкогольных напитков и наркотических средств или иных веществ и/или последствиями (осложнениями) их употребления, а также подвержением себя неоправданному риску (за исключением попытки спасти жизнь другому человеку);
32) заболеванием, возникшим в результате действия природных и техногенных катастроф;
33) возмещением морального вреда, упущенной выгоды и уплаты неустойки;
34) иными расходами, не связанными с наступлением страхового случая
5.3. Договором страхования могут быть внесены изменения и дополнения в перечень исключений из страховых случаев.
6. Страховая сумма и страховая премия. Территория страхования.
6.1. Размер страховой суммы указан в Разделе I Договора страхования.6.2. Размер страховой премии, подлежащей уплате по Договору страхования, указан в Разделе I Договора страхования.
6.3. Страховая премия по Договору страхования уплачивается Страхователем единовременно, путем перечисления денег на банковский счет Страховщика или наличными деньгами в кассу Страховщика не позднее даты выезда Застрахованного в территорию страхования.
6.4. Территорией страхования является территория, указанная в Разделе I Договора страхования.
7. Права и обязанности сторон
7.1. Страховщик обязан:1) ознакомить Страхователя с Правилами страхования и условиями Договора страхования;
2) при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в размере, порядке и сроки, установленные Договором страхования;
3) обеспечить тайну страхования;
4) выдать Страхователю Договор страхования, а при его утере дубликат;
5) возместить Страхователю (Застрахованному) расходы, произведенные им для уменьшения убытков при страховом случае в соответствии с п. 11.6. статьи 11 Договора;
6) регистрировать факт наступления страхового случая;
7) в случае представления неполного пакета документов, необходимых для осуществления страховой выплаты, в течение 3 (Трех) рабочих дней с даты получения документов, выдать Страхователю (Застрахованному) или иному лицу, являющемуся Выгодоприобретателем, справку, с указанием в ней недостающих документов.
7.2. Страховщик имеет право:
1) на получение от Страхователя сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможного ущерба от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику;
2) проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем требований и условий Договора страхования;
3) досрочно расторгнуть Договор страхования, в порядке и сроки, предусмотренные Договором страхования;
4) отказать в осуществлении страховой выплаты полностью или частично случаях, предусмотренных Договором страхования, Правилами и законодательством Республики Казахстан;
5) требовать от Страхователя информацию, необходимую для установления факта страхового случая, обстоятельств его возникновения;
6) самостоятельно выяснять причины и обстоятельства события, имеющего признаки страхового случая, в том числе направлять запросы в компетентные органы;
7) с согласия Страхователя принимать на себя ведение дел в суде от имени и по поручению Страхователя;
8) в случае увеличения степени риска потребовать изменения условий Договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. Если Страхователь возражает против изменения условий Договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования в порядке и сроки, предусмотренным Правилами и Договором страхования;
9) воспользоваться услугами независимого эксперта для оценки размера причиненного вреда здоровью потерпевшего, определения размера страховой выплаты при наступлении страхового случая;
10) предъявлять право обратного требования к лицу, ответственному за причинение вреда, в случаях, предусмотренным Правилами, Договором страхования и действующим законодательством Республики Казахстан;
11) требовать признания Договора страхования недействительным в случаях, определенных законодательством Республики Казахстан;
12) совершать другие действия, не противоречащие действующему законодательству Республики Казахстан.
7.3. Страхователь обязан:
1) уплачивать страховую премию в размере, порядке и сроки, установленные Договором страхования;
2) уведомить Страховщика о наступлении страхового случая в порядке и сроки, установленные Договором страхования;
3) принять меры к уменьшению убытков от страхового случая;
4) при заключении и в период действия Договора страхования сообщать Страховщику обо всех действующих или заключаемых Договорах страхования в отношении Застрахованных объектов страхования;
5) содействовать представителю Страховщика в выяснении размеров убытка, причин и иных обстоятельств наступления страхового случая;
6) возвратить Страховщику полученную страховую выплату в полном объеме или частично, если в течение сроков исковой давности обнаружится такое обстоятельство, которое согласно действующему законодательству Республики Казахстан, Договору страхования полностью или частично лишает Выгодоприобретателя/Страхователя права на получение страховой выплаты;
7) обеспечить сохранность и передачу Страховщику необходимых документов по Договору страхования, документов, связанных со страховым случаем, а также документов, доказательств и сведений, необходимых для осуществления Страховщиком перешедшего к нему права требования на возмещение убытков (суброгации) к лицу, виновному в наступлении страхового случая;
8) в случае если Страховщик сочтет необходимым назначение своего представителя для защиты интересов, как Страховщика, так и Страхователя (Застрахованного), в связи с наступлением страхового случая - выдать доверенность и/или иные необходимые документы для защиты таких интересов указанным Страховщиком лицам; Страховщик имеет право, но не обязан представлять интересы Страхователя (Застрахованного) в суде или иным образом осуществлять правовую защиту Страхователя (Застрахованного) в связи с наступлением страхового случая;
9) информировать Страховщика о состоянии страхового риска;
10) предоставить по требованию Страховщика документы о состоянии своего здоровья за период времени, предшествующий наступлению страхового случая;
11) освободить врачей медицинских организаций от обязательств конфиденциальности перед Страховщиком в части, касающейся страхового случая;
12) следовать указаниям координатора Сервисной компании, врачей, Страховщика;
13) передать Страховщику всю информацию, включая медицинские и другие документы, имеющие отношение к страховому случаю, необходимые Страховщику для выяснения всех обстоятельств, связанных со страховым случаем;
14) в случае если документ составлен на иностранном языке, предоставить Страховщику официальный перевод документов на русском или государственном языках, подтверждающих наступление страхового случая и размер расходов, переданных Страховщику на возмещение в случае оплаты расходов самостоятельно;
15) ознакомить Застрахованных с условиями Договора страхования;
16) не совершать действий, направленных против интересов Страховщика, а также: не принимать каких-либо обязательств, не принимать какие бы то ни было предложения без согласия Страховщика, не совершать никаких выплат в счет погашения вреда причиненного Выгодоприобретателю, а также не давать обязательств по суммам и срокам выплат, имеющих отношение к страховому случаю, без письменного согласия Страховщика, за исключением действий по организации спасательных работ, а также действий с цепью уменьшения ущерба;
17) выполнять условия страхования (нарушение условий Договора страхования Застрахованными расценивается как нарушение условий Договора страхования самим Страхователем).
7.4. Страхователь имеет право:
1) ознакомиться с Правилами страхования и условиями Договора страхования;
2) получить Договор страхования, а в случае его утраты дубликат;
3) оспорить в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан, решение Страховщика об отказе в осуществлении страховой выплаты или уменьшении ее размера;
4) получить страховую выплату в случае оплаты расходов самостоятельно;
5) на тайну страхования;
6) требовать от Страховщика разъяснения условий и порядка действия Договора страхования;
7) требовать, чтобы в медицинских учреждениях были оказаны медицинские услуги, определенные в Договоре страхования. В случае отказа предоставить такие медицинские услуги, Страхователю (Застрахованному) следует немедленно поставить об этом в известность Страховщика (Сервисную компанию). При отсутствии у Страхователя (Застрахованного) такой возможности, информировать может любое уполномоченное Страхователем (Застрахованным) лицо, по просьбе Страхователя (Застрахованного);
8) право Страхователя на получение страховой выплаты от Страховщика в соответствии с Договором страхования возникает с наступлением страхового случая применительно к выбранным Страхователем медицинским программам страхования;
9) получить от Страховщика возмещение расходов, понесенных Страхователем в целях предотвращения или уменьшения убытков, причиненных страховым случаем в соответствии с п.11.6, статьи 11 Договора;
10) на досрочное расторжение Договора страхования;
11) заменить Застрахованного в рабочее время до выезда Страхователя (Застрахованного) на территорию страхования, письменно уведомив об этом Страховщика, путем подачи заявления, в случае, когда по Договору страхования, застраховано лицо иное, чем Страхователь, если иное не предусмотрено Договором страхования;
12) заменить до наступления страхового случая, Выгодоприобретателя не являющегося Застрахованным, другим лицом, письменно уведомив об этом Страховщика. Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил определенные обязанности по Договору страхования, вытекающие из его соглашения со Страхователем, или предъявил Страховщику требование по осуществлению страховой выплаты;
13) совершать другие действия, не противоречащие действующему законодательству Республики Казахстан.
7.5. Предусмотренные настоящей статьей права и обязанности сторон не являются исчерпывающими, стороны также имеют права и несут обязанности, предусмотренные другими статьями Договора страхования.
8. Действия при наступлении страхового случая
8.2. Выгодоприобретатель имеет право уведомить Страховщика о наступлении страхового случая при всех обстоятельствах, независимо от того, сделали это или нет Страхователь или Застрахованный.
8.3. При наступлении страхового случая Застрахованный обязан незамедлительно связаться с Сервисной компанией и/или Страховщиком и сообщить:
1) свою фамилию, имя, номер и срок действия Договора страхования;
2) свое местонахождение, контактные телефоны;
3) коротко описать обстоятельства страхового случая и возможный характер требуемой медицинской помощи.
8.4. После получения указаний от Сервисной компании и/или Страховщика, Застрахованный должен действовать в строгом соответствии с полученными указаниями.
8.5. При наступлении страхового случая, Сервисная компания от имени Страховщика, обеспечивает Застрахованному оказание медицинской помощи и других дополнительных услуг, указанных в Договоре страхования.
8.6. В экстренном случае, если Застрахованному не удалось связаться с Сервисной компанией и Застрахованный самостоятельно оплачивает медицинские расходы, Застрахованный обязан уведомить Страховщика о произошедшем случае по телефону либо по электронному адресу, указанному в Договоре страхования в течение 48 (Сорока восьми) часов и сообщить:
1) наименование, адрес и телефон лечебного учреждения, в которое направлен Застрахованный;
2) имя, фамилию, адрес и телефон лечащего врача Застрахованного;
3) ФИО, адрес постоянного места жительства и гражданство Застрахованного;
4) номер Договора страхования.
8.7. В исключительных случаях, когда Застрахованный по каким-либо техническим или иным уважительным причинам не смог связаться с Сервисной компанией и/или Страховщиком, имеет право обратиться к любому врачу или в любое медицинское учреждение и самостоятельно оплатить расходы за оказанную ему медицинскую помощь, после чего Застрахованный вправе предоставить документы Страховщику для рассмотрения и принятия решения об осуществлении/отказе в осуществлении страховой выплаты. Перечень документов, сроки подачи представлены в статье 9.
9. Перечень документов для принятия решения об осуществлении, отказе в осуществлении страховой выплаты:
9.1. Для получения страховой выплаты, когда Застрахованный самостоятельно оплатил расходы, за полученные медицинские услуги, должен в течение 5 (Пяти) рабочих дней после возвращения в Республику Казахстан предоставить Страховщику письменное заявление о наступлении страхового случая и документы, необходимые для страховой выплаты:1) заявление Страхователя/Застрахованного;
2) оригинал (дубликат) Договора страхования;
3) документы, удостоверяющие личность Страхователя/Застрахованного;
4) медицинские документы, подтверждающие оказанную Застрахованному медицинскую помощь, заверенные печатью лечебного учреждения;
5) подлинники рецептов, счетов, квитанций на оплату полученных успуг;
6) в случае посмертной репатриации Застрахованного, Страхователь/Выгодоприобретатель обязан предоставить дополнительно:
- оригинал или нотариально заверенную копию свидетельства о смерти;
- копии документов, предусмотренных законодательными актами, содержащих информацию о причине смерти Застрахованного;
- документ, подтверждающий право Выгодоприобретателя на получение страховой выплаты;
- подлинники или копии билетов, подтверждающих экстренный визит третьего лица;
- перечень документов в соответствии с пп. 1-5, пп. 7 и 9 (при необходимости) п. 9.1. статьи 9 Договора;
- подлинники или копии билетов, подтверждающих возврат детей Застрахованного в Республику Казахстан.
9.4. Кроме перечисленных документов, Страховщик может затребовать у Страхователя и другие документы, если, с учетом конкретных обстоятельств, отсутствие у Страховщика запрашиваемых документов делает невозможным (или крайне затруднительным) для него установление факта и причин страхового случая и определение размера ущерба, в сроки оговоренные Договором страхования.
9.5. Для возмещения расходов, когда медицинские услуги, оказанные Застрахованному, были оплачены Сервисной компанией, Страхователем (Застрахованным) предоставляется только заявление, остальные документы предоставляются Сервисной компанией согласно перечня документов указанных в Договоре об оказании услуг Застрахованным.
10. Срок принятия решения о страховой выплате или отказе в страховой выплате
10.1. Размер причиненного вреда в результате наступления страхового случая по заявлению Страхователя/ Застрахованного/ Выгодоприобретателя или его/их представителя, на основании предоставленных документов определяет Страховщик. При необходимости оценка размера причиненного вреда проводится оценщиком (независимым экспертом). При несогласии с результатами оценки причиненного вреда стороны вправе доказывать иное.10.2. После предоставления Страхователем (Застрахованным) Страховщику всех необходимых документов перечисленных в п. 9.1. статьи 9 Договора, касающихся страхового случая, Страховщик в течение 10 (Десяти) рабских дней, принимает решение о возмещении этих расходов или мотивированном отказе, если оказанная помощь не была оказана по экстренным показаниям.
10.3. Расчет страховой выплаты составляется на основе оригиналов квитанций и счетов, по официальному курсу иностранных валют Национального Банка Республики Казахстан на день наступления страхового случая.
10.4. Страховая выплата производится не позднее 10 (Десяти) рабочих дней после принятия решения о страховой выплате. В случае принятия решения об отказе, Страховщик письменно извещает об этом Страхователя (Застрахованного) с указанием причин отказа в те же сроки. Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован в суде.
10.5. Страховщик вправе частично или полностью отказать в осуществлении страховой выплаты в случае:
1) действий Страхователя (Застрахованного), направленных на возникновение страхового случая либо способствующих его наступлению, за исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости;
2) нарушение сроков подачи документов, предусмотренных Договором страхования;
3) неуведомления или несвоевременного уведомления Страхователем/Застрахованным (или его представителем) Страховщика о наступлении страхового случая в установленные Правилами и/или Договором страхования порядке и сроки;
4) если Страхователь (Застрахованный) имел возможность, но не представил документы и сведения, необходимые для установления причин, характера страхового случая и его связи с наступившим результатом (последствиями), или представил заведомо ложные доказательства;
5) умышленного непринятия Страхователем (Застрахованным) мер по уменьшению убытков от страхового случая;
6) если Страхователь при заключении Договора страхования заведомо преследовал цель извлечения неправомерной выгеды, в том числе заключения его после наступления страхового случая;
7) сообщения Страхователем Страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования, страховом риске, страховом случае и его последствиях;
8) воспрепятствования Страхователем/Застрахованным Страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и установления размера причиненного ущерба; 9) отказа Страхователя от своего права требования к лицу, ответственному за наступление страхового случая, а также отказ передать Страховщику документы, необходимые для перехода к Страховщику регресса. Если страховая выплата была уже произведена, Страховщик вправе требовать ею возврата полностью или частично;
10) нарушения Страхователем (Застрахованным) условий Договора страхования и действующего законодательства Республики Казахстан;
11) действий Страхователя, Застрахованного, признанных в установленном законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем;
12) несоблюдение Застрахованным рекомендаций координатора Сервисной компании, врача, правил поведения в лечебном учреждении при наличии указаний в медицинском рапорте;
13) если страховой случай произошел вне территории страхования и периода действия Договора страхования;
14) если премия по рискам, указанным в пп. 10 п. 5.2. статьи 5 Договора не была оплачена с учетом поправочного коэффициента;
15) по иным основаниям, предусмотренным законодательством Республики Казахстан и Договором страхования.
10.6. Страховщик освобождается от осуществления страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие: 1) службы или прохождения соответствующего обучения в военных и правоохранительных органах;
2) всякого рода военных действий или военных мероприятий и их последствий, гражданской войны, революции, восстаний, мятежа, захвата или узурпации власти, ареста, гражданских волнений, массовых беспорядков, забастовок, локаутов и их последствий;
3) актов терроризма или насилия по политическим мотивам;
4) ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения;
5) добровольного отказа Страхователя/Застрахованного от выполнения предписаний врача, от транспортировки и эвакуации;
6) действий Страхователя/Застрахованного, совершенных в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения или находящегося под воздействием психотропных средств, а также последствий таких состояний.
10.7. Страховщик вправе полностью или частично отказать Страхователю в страховой выплате по иным основаниям, предусмотренным Гражданским кодексом Республики Казахстан и Договором страхования.
10.8. Освобождение Страховщика от страховой ответственности перед Страхователем по мотивам его неправомерных действий, предусмотренных настоящей статьей одновременно освобождает Страховщика от осуществления страховой выплаты Застрахованному.
10.9. За несвоевременное осуществление страховой выплаты Страховщик несет ответственность в соответствии со статьей 353 Гражданского кодекса Республики Казахстан.
11. Порядок и условия осуществления страховых выплат
11.1. Страховая выплата на возмещение медицинских расходов Застрахованного в стране пребывания, оплаченных Сервисной компанией (за оказание медицинской помощи и иных расходов Застрахованного, при наступлении страхового случая, предусмотренного Договором страхования) производится путем оплаты Страховщиком счетов, выставленных ему Сервисной компанией, в соответствии с условиями Договора об оказании услуг Застрахованным либо путем компенсации расходов Застрахованного.11.2. Подлежат компенсации следующие расходы Застрахованного:
1) расходы, возникшие в результате обращения Застрахованного за экстренной амбулаторно поликлинической помощью которая, по мнению лечащего врача, не может быть отлажена более чем на 2 (два) часа и является необходимой при оказании экстренной помощи или медикаментозного лечения (включая осмотр, консультации врача специалиста в амбулаторных условиях);
2) расходы, возникшие в результате экстренной госпитализации, экстренного хирургического (за исключением оперативных вмешательств, которые, по мнению лечащего врача, могут быть отложены более чем на 2 (Двое) суток и не являются необходимыми при оказании экстренной помощи);
3) расходы на стоматологическое лечение: осмотр, рентгеновское исследование, удаление или пломбирование зубов, обусловленные наступлением острой зубной боли или травмами, полученными в результате несчастного случая. Страховая сумма (сублимит) на стоматологическое лечение составляет 100 (Сто) Евро;
4) расходы по транспортировке Застрахованного:
- на медицинскую транспортировку в медицинское учреждение на территории страхо¬вания при наступлении страхового случая;
- на эвакуацию от места его пребывания до больницы, ближайшей к аэропорту в стране его постоянного проживания (гражданства), с которым есть прямое международное сообщение. При этом Страховщик вправе потребовать возврата стоимости неиспользованного авиабилета (билетов) купленного (ых) самостоятельно и которые не были использованы в связи с наступлением страхового случая;
6) расходы, связанные с возвращением детей Застрахованного: если дети, находящиеся на иждивении Застрахованного, остаются на территории страхования без присмотра из-за болезни или несчастного случая с последним, Страховщик оплачивает проезд детей экономическим классом, до аэропорта, с которым есть прямое международное сообщение, в страну постоянного проживания (гражданства) Застрахованного. При этом Страховщик вправе потребовать возврата стоимости авиабилета (билетов) на детей, купленного(ых) самостоятельно и которые не были использованы в связи с наступлением страхового случая;
7) расходы, связанные с посмертной репатриацией тепа (останков) Застрахованного.
- юридическое оформление и расходы на вскрытие тепа, бальзамирование, гроб, требуемый для международной перевозки;
- перевозку тепа (останков) в аэропорт, наиболее близкий к предполагаемому месту захоронения в стране, где ранее постоянно проживал Застрахованный и с которым есть прямое международное сообщение.
11.4. Страховая выплата по самостоятельно оплаченным медицинским расходам Застрахо¬ванного, осуществляется при соблюдении следующих условий Застрахованным:
1) требование о страховой выплате к Страховщику предъявляется Страхователем или иным лицом, являющимся Выгодоприобретателем, в письменной форме (заявление о страховой выплате) с приложением документов, необходимых для осуществления страховой выплаты, предусмотренных Договором страхования;
2) в случае, если Застрахованным предоставлен пакет документов, недостаточный для осуществления страховой выплаты, то Страховщик в срок не более 3 (Трех) рабочих дней уведомляет Страхователя (Застрахованного) о недостающих документах, необходимых для осуществления страховой выплаты;
3) пакет документов предоставленных для осуществления страховой выплаты считается предоставленным полностью с момента поступления в компанию Страховщика последнего необходимого документа.
11.5. Страховая выплата производится в тенге, в порядке, предусмотренном действующим законодательством Республики Казахстан, Договором страхования. Конвертация иностранной валюты в которой производился расчет за медицинские расходы самостоятельно оплаченные Застрахованным, осуществляется в тенге на дату оплаты медицинских расходов Застрахованным. Страховая выплата производится на банковский счет, указанный получателем страховой выплаты, если понесенные расходы были оплачены Застрахованным самостоятельно. Расходы по переводу страховой выплаты осуществляются за счет Страховщика, если перевод осуществляется в пределах Республики Казахстан..
11.6. Расходы, понесенные Страхователем в целях предотвращения или уменьшения убытков, подлежат возмещению Страховщиком, если такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний Страховщика, даже если соответствующие меры оказались безуспешными. Такие расходы возмещаются в фактических размерах, однако с тем, чтобы общая сумма страховой выплаты и компенсации расходов не превысила страховой суммы, предусмотренной Договором страхования, если расходы возникли в результате исполнения Страхователем указаний Страховщика, они возмещаются в полном размере, безотносительно к страховой сумме.
11.7. В случае возбуждения уголовного дела, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем, Страховщик вправе отсрочить страховую выплату до даты принятия правоохранительными органами решения о прекращении уголовного дела или до даты принятия решения судом.
12. Условия прекращения Договора страхования
12.1. Договор страхования считается прекращенным в случаях:1) истечения срока действия Договора страхования;
2) исполнения обязательств Страховщика (осуществление Страховщиком страховой выплаты (страховых выплат) в размере страховой суммы по Договору страхования);
3) досрочного прекращения Договора страхования;
4) иных случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан и Договором страхования.
12.2. Помимо общих оснований прекращения обязательств, Договор страхования прекра¬щается досрочно в случаях:
1) когда перестал существовать объект страхования;
2) смерти Застрахованного, не являющегося Страхователем, когда не произошла его замена;
3) когда возможность наступления страхового случая отпала, и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай;
4) вступления в законную силу решения суда о принудительной ликвидации Страховщика за исключением случаев, предусмотренных Законом Республики Казахстан «О страховой деятельности»;
5) в случаях, предусмотренных Законом Республики Казахстан «О страховой деятельности».
В указанных случаях Договор страхования считается прекращенным с момента возникновения обстоятельства, предусмотренного в качестве основания для прекращения Договора страхования, о чем заинтересованная сторона должна незамедлительно уведомить другую.
12.3. Стороны имеют право на досрочное расторжение Договора страхования. О намерении досрочного прекращения действия Договора страхования, стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 1 (Один) рабочий день до предполагаемой даты прекращения Договора страхования. В указанном случае Договор страхования прекращает свое действие со дня следующего за днем уведомления о прекращении Договора страхования.
12.4. Страхователь вправе отказаться от Договора страхования в любое время. При отказе Страхователя от Договора страхования, если эго не связано собстоятепьствами, указанными в п. 12.2. статьи 12 Договора, уплаченная Страховщику страховая премия возврату не подлежит, если иное не предусмотрено Договором страхования.
12.5. В случаях, коща досрочное прекращения Договора страхования вызвано невыполнением его условий Страховщиком, последний обязан вернуть Страхователю оплаченную им страховую премию полностью.
12.6. При отказе Страхователя от Договора страхования до начала срока действия Договора страхования:
1) по причине отказа посольства в открытии визы, Страховщик возвращает Страхователю уплаченную страховую премию в размере 100 %, при этом Страхователь обязан представить Страховщику отказ посольства в письменном веде (оригинал) до начала срока действия Договора страхования;
2) по причине официально объявленных уполномоченным органом эпидемиях и пандемиях и/или объявления о начале военных действий, маневров или иных военных мероприятий на территории страхования, после вступления в силу Договора страхования, но до вылета Застрахованных на территорию страхования, Страховщик возвращает Страхователю уплаченную страховую премию в размере 100%;
3) по иной причине, Страховщик осуществляет возврат Страхователю часть от уплаченной страховой премии за вычетом 25% за возмещение понесенных расходов и расходов на ведение дела.
12.7. В случае отказа Страхователя от Договора страхования после начала его действия, уплаченная страховая премия возврату не подлежит.
12.8. Возврат страховых премий при ликвидации Страховщика осуществляется в соответствии с очередностью удовлетворения требований кредиторов, установленной законодательством Республики Казахстан о страховании и страховой деятельности.
13. Последствия увеличения страхового риска в период действия Договора страхования
13.1. В период действия Договора страхования Страхователь (Застрахованный) обязан незамедлительно сообщить Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Договора страхования, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска.13.2. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий Договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска.
13.3. Если Страхователь или Застрахованный возражает прошв изменения условий Договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования в соответствии с правилами, предусмотренными главой 24 Гражданского Кодекса Республики Казахстан.
13.4. При невыполнении Страхователем или Застрахованным предусмотренной в п.13.1, статьи 13 Договора обязанности, Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением Договора страхования.
13.5. Страховщик не вправе требовать расторжения Договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.
13.6. Независимо от того, наступило ли повышение риска или нет, Страховщик имеет право в течение срока действия Договора страхования проверять правильность сообщенных Страхователем сведений.
14. Недействительность Договора страхования и последствия
14.1. Помимо общих оснований недействительности сделок, предусмотренных и Гражданским Кодексом Республики Казахстан, Договор страхования признается недействительным в случаях, если:1) в момент заключения Договора страхования отсутствовал объект страхования;
2) объектом страхования выступают противоправные имущественные интересы;
3) в качестве страхового случая предусмотрено событие, лишенное признаков вероятности и случайности его наступления и которое неизбежно и объективно должно произойти в пределах действия Договора страхования, о чем стороны или, по крайней мере, Страхователь заведомо знали;
4) Страхователь при заключении Договора страхования заведомо преследовал цепь извлечения неправомерной выгоды, в том числе заключения Договора страхования после наступления страхового случая;
5) отсутствует согласие Застрахованного в тех случаях, когда получение его согласия является обязательным;
6) не соблюдена письменная форма Договора страхования.
14.2. При признании Договора страхования недействительным Страховщик обязан вернуть Страхователю полученные от него страховую премию, а Страхователь (Выгодоприобретатель) - вернуть Страховщику полученную от него страховую выплату.
14.3. Если Договор страхования признан недействительным по основаниям, возникшим вследствие неправомерных действий Страхователя, о чем Страховщик в момент заключения Договора страхования, а также в процессе его исполнения не знал и не должен был знать, Страховщик возвращает Страхователю страховую премию, за не истекший срок Договора страхования, за вычетом понесенных расходов, а в случае, если была произведена страховая выплата, - имеет право требовать возврата выплаченной суммы.
14.4. Такие же последствия наступают в случае признания Договора страхования недействительным по причинам, дающим основание Страховщику отказать в страховой выплате предусмотренной статьей 839 Гражданского кодекса Республики Казахстан.
14.5. Если Договор страхования направлен на достижение преступной цели, то наступают последствия, предусмотренные п. 4 - 6 статьи 157 Гражданского Кодекса Республики Казахстан.
15. Порядок разрешения споров
15.1. Споры по Договору страхования, возникающие между Страховщиком и Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем), разрешаются сторонами путем переговоров.15.2. При недостижении между сторонами согласия, спор разрешается в судебном порядке, в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
